DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. 
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI*:

udostępnienie dokumentów do przeglądania (i ewentualnie kopiowania) w urzędzie, w uzgodnionym terminie

przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany poniżej adres

przesłanie informacji w formie wydruku pocztą na podany adres

przesłanie informacji pocztą na podany powyżej adres  w formie zapisu na *: 
 	 	dyskietce  	dysku CD	 dysku DVD

  	 	   	

inny sposób:  

		      ........................................
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
 Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .................................................... 
 Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... 
       ..........................................................................................................................................
 Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych 
z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2008r. Nr 101  poz. 926.z późn. zm.)

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis Wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej